Заявление о переводе жилого помещения в нежилое (нежилого помещения в жилое) на территории городского округа Дубна Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием документов, необходимых для согласования перевода жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое, а также выдача соответствующих решений о переводе или об отказе в переводе"

                                              Главе города Дубна
Проху В.Э.
Московская область, г. Дубна,
ул. Академика Балдина, д. 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения или уполномоченное им лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для   физических  лиц  указываются  фамилия,  имя,   отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем и когда
выдан), место  жительства, номер  телефона,  для  представителя физического
лица  -  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,
прилагаемой к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются   наименование,  организационно-правовая
форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя,  отчество
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица   с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к
заявлению.

собственника ____________________________________________________ помещения
(жилого, нежилого - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес, подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание, принадлежности помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести _________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое)
в _______________________________________________________________ помещение
(жилое, нежилое - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(с переустройством и (или) перепланировкой - нужное указать)
___________________________________________________________________________
Приложения:
1. ____________________________________________________________________
(правоустанавливающий документ на помещение - подлинник
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
___________________________________________________________________________
2.  План  переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если  переводимое  помещение  является  жильем,  технический паспорт такого
помещения).
3. Поэтажный план дома.
4.   Подготовленный   и  оформленный  в  установленном  порядке  проект
переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого помещения (в случае,
если они требуются для целевого использования переводимого помещения).

Дата: "_______" ________________ 200___ год
Подпись ___________________________________

Документы представлены на приеме "______" ________________ 200____ года
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ года N ____
Расписку получил _________________ "____" _______________ 200____ года.

Документы принял: _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
_______________________________________________________________________
(подпись, лица принявшего документы)

Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 11.11.2011 № 796-пг